予防接種に関する申請書等のダウンロード(成人)

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予防接種実施依頼書

  1.  成人用肺炎球菌
  2.  高齢者インフルエンザ

寝屋川市、守口市、門真市、大東市、四條畷市以外各市が指定する医療機関で上記の予防接種を希望する場合は、予防接種実施依頼書が必要です。

必ず予防接種を受ける前に交付の手続きをしてください。

 詳しくは、各予防接種のページにてご確認ください。

接種券

  1.  成人用肺炎球菌
  2.  高齢者インフルエンザ

生活保護受給者が上記の予防接種において、接種券を委託医療機関に提出すると自己負担額が免除になります。

必ず予防接種を受ける前に交付手続きをしてください。

 詳しくは、各予防接種のページにてご確認ください。

助成金の請求

成人用肺炎球菌・高齢者インフルエンザ

予防接種実施依頼書をもって接種を受けた方は、予防接種に要した費用の一部又は全部が助成されます。

必要書類や申請方法は、以下のリンク先からご確認ください。

なお、予防接種を受けた方以外が、申請(届出)又は補助金を受領する場合は、委任状が必要です。

 委任状は、届出される前に予防接種を受けた方が署名して届出人にお渡しください。

署名された委任状がない場合は、申請を受理できない場合があります。

成人麻しん風しん(MR)混合予防接種・風しん予防接種(大人)

市内取扱医療機関以外で接種を受けた方は、予防接種に要した費用の一部が助成されます。

必要書類や申請方法は、以下のリンク先からご確認ください。

なお、予防接種を受けた方以外が、申請(届出)又は助成金を受領する場合は、委任状が必要です。

 委任状は、届出される前に予防接種を受けた方が署名して届出人にお渡しください。

署名された委任状がない場合は、申請を受理できない場合があります。

高齢者肺炎球菌

市内取扱医療機関以外で接種を受けた方は、予防接種に要した費用の一部(3,500円)が助成されます。

必要書類や申請方法は、以下のリンク先からご確認ください。

なお、予防接種を受けた方以外が、申請(届出)又は助成金を受領する場合は、委任状が必要です。

 委任状は、届出される前に予防接種を受けた方が署名して届出人にお渡しください。

署名された委任状がない場合は、申請を受理できない場合があります。

この記事に関するお問い合わせ先

健康づくり推進課
〒572-8533
大阪府寝屋川市池田西町28番22号(保健所すこやかステーション)
※総務担当
電話:072-812-2372
ファックス:072-812-2116
※健康づくり担当
電話:072-812-2002
ファックス:072-812-2116
※保健事業担当
電話:072-812-2374
ファックス:072-812-2116
メールフォームによるお問い合わせ

更新日:2021年09月01日