予防接種に関する申請書等のダウンロード(成人)

寝屋川市、守口市、門真市、大東市、四條畷市以外の各市が指定する医療機関で上記の予防接種を希望する場合は、予防接種実施依頼書が必要です。

必ず予防接種を受ける前に交付の手続きをしてください。

 詳しくは、各予防接種又はよくある質問のページからご確認ください。

生活保護受給者が上記の予防接種において、費用免除券を委託医療機関に提出すると自己負担額が免除になります。

• 必ず予防接種を受ける前に交付手続きをしてください。
• 申請時に必要な書類など詳しくは、よくある質問のページからご確認ください。
• 令和7年度から予防接種を受ける本人が申請する場合、生活保護受給証明書の提出が不要となりました。

予防接種実施依頼書をもって接種を受けた方は、予防接種に要した費用の一部又は全部が助成されます。

必要書類や申請方法は、よくある質問からご確認ください。

なお、予防接種を受けた方以外が、申請（届出）又は補助金を受領する場合は、委任状が必要です。

 委任状は、届出される前に予防接種を受けた方が署名して届出人にお渡しください。

署名された委任状がない場合は、申請を受理できない場合があります。

市内取扱医療機関以外で接種を受けた方は、予防接種に要した費用の一部が助成されます。

必要書類や申請方法は、以下のリンク先からご確認ください。

なお、予防接種を受けた方以外が、申請（届出）又は助成金を受領する場合は、委任状が必要です。

 委任状は、届出される前に予防接種を受けた方が署名して届出人にお渡しください。

署名された委任状がない場合は、申請を受理できない場合があります。