予防接種に関する申請書等のダウンロード(成人)
予防接種実施依頼書
寝屋川市、守口市、門真市、大東市、四條畷市以外の各市が指定する医療機関で上記の予防接種を希望する場合は、予防接種実施依頼書が必要です。
必ず予防接種を受ける前に交付の手続きをしてください。
詳しくは、各予防接種のページにてご確認ください。
予防接種依頼書発行申請書（成人） (PDFファイル: 155.6KB)
接種券（費用免除券）
生活保護受給者が上記の予防接種において、接種券を委託医療機関に提出すると自己負担額が免除になります。
必ず予防接種を受ける前に交付手続きをしてください。
詳しくは、各予防接種のページにてご確認ください。
成人用肺炎球菌ワクチン予防接種実費徴収分免除及び接種券交付申請書 (PDFファイル: 98.6KB)
予防接種実費徴収分免除及び費用免除券交付申請書 (PDFファイル: 186.5KB)
助成金の請求
肺炎球菌・インフルエンザ・新型コロナウイルス
予防接種実施依頼書をもって接種を受けた方は、予防接種に要した費用の一部又は全部が助成されます。
必要書類や申請方法は、以下のリンク先からご確認ください。
なお、予防接種を受けた方以外が、申請（届出）又は補助金を受領する場合は、委任状が必要です。
委任状は、届出される前に予防接種を受けた方が署名して届出人にお渡しください。
署名された委任状がない場合は、申請を受理できない場合があります。
寝屋川市成人用肺炎球菌予防接種報告書兼助成金交付請求書 (PDFファイル: 302.7KB)
寝屋川市高齢者インフルエンザ予防接種報告書兼助成金交付請求書 (PDFファイル: 437.6KB)
寝屋川市高齢者新型コロナウイルスワクチン予防接種報告書兼助成金交付請求書 (PDFファイル: 428.1KB)
成人麻しん風しん（MR）混合予防接種・風しん予防接種（大人）
市内取扱医療機関以外で接種を受けた方は、予防接種に要した費用の一部が助成されます。
必要書類や申請方法は、以下のリンク先からご確認ください。
なお、予防接種を受けた方以外が、申請（届出）又は助成金を受領する場合は、委任状が必要です。
委任状は、届出される前に予防接種を受けた方が署名して届出人にお渡しください。
署名された委任状がない場合は、申請を受理できない場合があります。
成人麻しん風しん(MR)混合予防接種・風しん予防接種(大人)の費用助成
寝屋川市成人麻しん風しん等予防接種助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 94.3KB)
高齢者肺炎球菌
市内取扱医療機関以外で接種を受けた方は、予防接種に要した費用の一部（3,500円）が助成されます。
必要書類や申請方法は、以下のリンク先からご確認ください。
なお、予防接種を受けた方以外が、申請（届出）又は助成金を受領する場合は、委任状が必要です。
委任状は、届出される前に予防接種を受けた方が署名して届出人にお渡しください。
署名された委任状がない場合は、申請を受理できない場合があります。
この記事に関するお問い合わせ先
健康づくり推進課
〒572-8533
大阪府寝屋川市池田西町28番22号（保健所すこやかステーション）
※総務担当
電話:072-812-2372
ファックス:072-812-2116
※健康づくり担当
電話:072-812-2002
ファックス:072-812-2116
※保健事業担当
電話:072-812-2374
ファックス:072-812-2116
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更新日：2022年04月01日