（予防接種）実施依頼書の発行申請（市外で接種を希望する方）

窓口での申請

1. 本人確認書類をもって健康づくり推進課に行く。（60歳～64歳の方は身体障害者手帳を必ず持参してください。）
2. 申請書に必要事項を記入。
3. 窓口で依頼書を交付。

記入事項

• 予防接種を受ける方の氏名・住所・生年月日
• 予防接種を受ける医療機関の名称と住所
• 各予防接種の接種歴
• 施設入居者の方は施設の名称と住所
• 市外の医療機関で接種を受ける理由

郵送での申請

1. 「予防接種依頼書発行申請書」を出力した上で、記入例に沿って必要事項を記入。
2. 記入した「予防接種依頼書発行申請書」と返信用封筒（切手を貼った上で送付先、宛名を記入）を健康づくり推進課に郵送。※ 60~64歳の方は身体障害者手帳の氏名、障害の種別及び等級が明記された箇所のコピーも郵送してください。
3. 2.が健康づくり推進課に届き次第内容を審査して、返信用封筒を用いて郵送します。

電子での申請

1. 以下のページから情報を送信。
2. 健康づくり推進課で内容を審査して、1.から5営業日程度で郵送します。