高額療養費の支給

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高額療養費制度とは

保険証を提示して、病院や歯医者、薬局の窓口で支払った額(入院時の食費負担や差額ベッド代は含みません。)が、その月の初めから月末までで、一定の限度額を超えた場合に、その超えた金額を後日寝屋川市から支給する制度です。

あらかじめ支払いを抑えたい方は、下記の[限度額適用認定証の交付申請]を参照してください。

自己負担限度額と所得区分について

所得区分、自己負担限度額、多数該当について

最終的な自己負担額となる、毎月の負担の上限を「自己負担限度額」と言います。

「自己負担限度額」は被保険者の年齢や、世帯の所得区分によって異なります。

70歳未満の方

70歳未満の場合、その診療月の診療報酬明細書(レセプト)1枚当りの自己負担額が21,000円以上であることが必要です。

自己負担限度額(月額)70歳未満

所得区分

自己負担限度額

(月額)

ア 上位所得者

 (基礎控除後の総所得額が901万円を超える世帯)

252,600円+1%(注釈1)

(140,100円)(注釈2)

イ 位所得者

 (基礎控除後の総所得額が600万円を超え901万円以下の世帯)

167,400円+1%(注釈3)

(93,000円)(注釈2)

 

ウ 一般

 (基礎控除後の総所得額が210万円を超え600万円以下の世帯)

 

80,100円+1%(注釈4)

(44,400円)(注釈2)

エ 一般

 (基礎控除後の総所得額が210万円以下の世帯)

57,600円

(44,400円)(注釈2)

オ 住民税非課税世帯

35,400円

(24,600円)(注釈2)

  • (注釈1)「+1%」は、医療費が842,000円を超えた場合、超過額の1%を追加負担
  • (注釈2)( )内の金額は、当月を含む過去12か月以内に高額療養費の支給が4回以上ある時(多数該当)の限度額です。
  • (注釈3)「+1%」は、医療費が558,000円を超えた場合、超過額の1%を追加負担
  • (注釈4)「+1%」は、医療費が267,000円を超えた場合、超過額の1%を追加負担

70歳以上の方

70歳以上75歳未満の方は窓口負担の額にかかわらず、個人ごとの自己負担額の合算になります。

自己負担限度額(月額)70歳以上
所得区分

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者
(3割負担)

252,600円+1%(注釈1)

(140,100円)(注釈2)

252,600円+1%(注釈1)

(140,100円)(注釈2)

現役並み所得者2
(3割負担)

167,400円+1%(注釈3)

(93,000円)(注釈2)

167,400円+1%(注釈3)

(93,000円)(注釈2)

現役並み所得者1
(3割負担)

80,100円+1%(注釈4)

(44,400円)(注釈2)

80,100円+1%(注釈4)

(44,400円)(注釈2)

一般
(2割負担)

18,000円

(年間14.4万円上限)

57,600円

(44,400円)(注釈2)

低所得2

 8,000円

 24,600円

低所得1

 8,000円

 15,000円

  • (注釈1)「+1%」は、医療費が842,000円を超えた場合、超過額の1%を追加負担
  • (注釈2)( )内の金額は、当月を含む過去12か月以内に高額療養費の支給が4回以上ある時(多数該当)の限度額です。
  • (注釈3)「+1%」は、医療費が558,000円を超えた場合、超過額の1%を追加負担
  • (注釈4)「+1%」は、医療費が267,000円を超えた場合、超過額の1%を追加負担
現役並み所得者2・1について

現役並み所得者2・1とは、自己負担割合が3割の方で下記の条件に該当する方です。

現役並み所得者2・1詳細

自己負担割合が3割の方のうち、2・1に該当しない世帯の被保険者

(課税所得690万円以上)

現役並み所得者

課税所得380万円以上の世帯の被保険者

現役並み所得者2

課税所得145万円以上の世帯の被保険者

現役並み所得者1

現役並み所得者2・1の方には医療機関の窓口で「限度額適用認定証」を提示していただく必要がありますので、国見健康保険担当の窓口にて交付申請をしてください。

低所得2・1について

低所得2・1とは、自己負担割合が2割の方で下記の条件に該当する方です。

低所得2・1詳細

同一世帯の被保険者全員及び世帯主が住民税非課税で、低所得1以外の被保険者

低所得2

同一世帯の被保険者全員及び世帯主が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(公的年金等控除額は80万円として計算)を差し引いたときに0円となる被保険者

低所得1

低所得2・1の適用を受けるためには、医療機関の窓口で「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示していただく必要がありますので、国民健康保険担当の窓口にて交付申請をしてください。

診療報酬明細書(レセプト)とは

診療報酬明細書(レセプト)とは、病院等の医療機関が保険診療の費用を保険者に請求するために、診療月ごとに作成する請求書のことで、医科外来、医科入院、歯科、調剤薬局分などに分かれます。医療機関が提出したレセプトが保険者に到着するまでには2~3か月程度かかります。

支給申請には郵送申請・口座振込みが便利です

診療報酬明細書(レセプト)が到着し次第、高額療養費に該当するかどうかの点検や計算を行います。高額療養費の計算結果が出る時期の目安としては、受診月の3~4ヶ月以上後となります。

計算後、高額療養費に該当した世帯には、世帯主あてに『高額療養費支給申請のお知らせ』を送付いたします。

郵送申請(口座振込)が便利です!

高額療養費の申請手続きは、窓口申請もしくは郵送申請のいずれかとなります。

窓口は、時期により大変混雑しますので、郵送申請(口座振込)が便利です。

詳しくは「高額療養費支給申請のお知らせ」の案内の内容にしたがい、お手続きください。

郵送申請の場合、郵便代等は自己負担となります。

限度額適用認定証の交付申請

例えば…

  • 入院するので、病院への支払いが自己負担限度額を超えそうだ
  • 薬局や外来診療の支払いが自己負担限度額を超えそうだ

このような場合は、あらかじめ「限度額適用認定証」「限度額適用認定証・標準負担額減額認定証」 の交付申請手続きを行い、認定証を病院など医療機関に提示することで、同一月・同一医療機関での窓口での支払いを自己負担限度額まで抑えることができます。

なお、保険料を滞納していると認定証が交付されない場合がありますので注意してください。

保険料の納付については相談を承っております、詳しくは「保険料の納付について」をご覧ください。

申請について

申請方法は、窓口申請か郵送申請のいずれかとなります。

  1. 窓口申請の場合
     窓口申請時に必要なものは以下の通りです。
    1. 申請者の本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど)
    2. 委任状(別世帯の方による代理申請の場合のみ)
    3. 在留カード(国民健康保険の資格取得から1年以内の外国人の方のみ)
  2. 郵送申請の場合
     下記から申請書のダウンロードができます。
     郵送申請に必要な書類は申請書記入例を参照して下さい。

利用する場合のご注意

  • 自己負担限度額(毎月の負担の上限額)は、世帯の所得によって法令に基づき判定されます。
  • 国民健康保険が所得を把握できない場合は、すべて「所得区分が最高の上位区分(高額所得者)の世帯」として取り扱われます。
  • その結果、現実の所得区分とは異なった大きな自己負担支払いが生じる場合があります。
  • 高額療養費制度を活用するためにも、所得の申告を忘れないようにしましょう!
  • 年度途中に所得変更等で区分変更が生じた場合は、新しい限度額適用認定証を送付しますが、その場合は古い限度額適用認定証を市役所へお届け下さい。
  • 世帯に異動があった場合には、改めて限度額適用認定証の申請が必要です。

この記事に関するお問い合わせ先

国民健康保険担当
〒572-8555
大阪府寝屋川市本町1番1号(市役所本館1階)
国民健康保険事業の予算、決算、制度改正など
電話:072-825-2238
国民健康保険の加入、脱退、給付など
電話:072-813-1182
ファックス:072-825-2170
メールフォームによるお問い合わせ

更新日:2021年07月01日