診療所関係様式

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診療所の許可申請や届出に必要な様式は、こちらのページからダウンロードしてください。なお、手続きや添付書類等の詳しい内容、掲載されていない様式についてはお問い合わせください。

新規開設を検討している方	【個人（医師・歯科医師）開設用】診療所開設の手引き(PDFファイル:283KB)	【非医師（法人等）開設用】診療所開設の手引き(PDFファイル:287.6KB)
許可・届出事項を変更する方	診療所の主な変更手続一覧(PDFファイル:329.2KB)

診療所関係様式ダウンロード
様式番号	様式の名称	提出期限	Wordファイル	PDFファイル	記載要領
様式1	診療所開設届出書（医師開設）	事由発生後10日以内	Wordファイル:109.5KB	PDFファイル:181.8KB	PDFファイル:209.7KB
様式2	診療所開設許可申請書（非医師（法人等）開設）	事前	Wordファイル:59KB	PDFファイル:143.5KB	PDFファイル:179.3KB
様式3	診療所開設届出書（非医師開設）	事由発生後10日以内	Wordファイル:68.5KB	PDFファイル:116.6KB	PDFファイル:124.1KB
様式4-1-A	診療所（病床設置・病床数変更・病床種別変更・従業者定員変更・構造設備変更）許可申請書	事前	Wordファイル:119KB	PDFファイル:191.5KB	PDFファイル:187.4KB
様式4-2-A	診療所構造設備使用許可申請書	事前	Wordファイル:93.5KB	PDFファイル:184.3KB	PDFファイル:182.4KB
様式4-4	診療所病床減床届出書	事由発生後10日以内	Wordファイル:54.5KB	PDFファイル:106.4KB	PDFファイル:98.7KB
様式5	診療所管理者設置許可申請書（医師開設）	事前	Wordファイル:39KB	PDFファイル:97KB	PDFファイル:124.8KB
様式6	診療所2か所管理許可申請書	事前	Wordファイル:58.5KB	PDFファイル:118.1KB	PDFファイル:144.5KB
様式7	診療所専属薬剤師設置免除許可申請書	事前	Wordファイル:38.5KB	PDFファイル:107.8KB	PDFファイル:103.4KB
様式8	診療所開設許可事項中一部変更許可申請書（非医師（法人等）開設）	事前	Wordファイル:101KB	PDFファイル:179.1KB	PDFファイル:151.1KB
様式9	診療所開設許可・届出事項中一部変更届出書（非医師（法人等）開設）	事由発生後10日以内	Wordファイル:62KB	PDFファイル:124.4KB	PDFファイル:124.1KB
様式10	診療所開設届出事項中一部変更届出書（医師開設）	事由発生後10日以内	Wordファイル:202KB	PDFファイル:319.7KB	PDFファイル:233KB
様式11	診療所管理者変更届出書（非医師（法人等）開設）	事由発生後10日以内	Wordファイル:64KB	PDFファイル:120.9KB	PDFファイル:116.3KB
様式12	診療所廃止届出書	事由発生後10日以内	Wordファイル:37KB	PDFファイル:82.9KB	PDFファイル:84.9KB
様式13	診療所休止届出書	事由発生後10日以内	Wordファイル:36KB	PDFファイル:76.8KB	PDFファイル:84.1KB
様式14	診療所再開届出書	事由発生後10日以内	Wordファイル:35.5KB	PDFファイル:72.9KB	PDFファイル:80.1KB
様式15	診療所開設者（死亡・失そう）届出書（医師開設）	事由発生後10日以内	Wordファイル:41KB	PDFファイル:84.9KB	PDFファイル:95.4KB
参考様式	法人代表者変更届出書（非医師（法人等）開設）	変更後速やかに	Wordファイル:37KB	PDFファイル:80KB	PDFファイル:80.2KB
参考	履歴書	-	Wordファイル:65.5KB	PDFファイル:57.5KB	-
参考	委任状	-	Wordファイル:16.6KB	PDFファイル:124.3KB	-
参考	周囲の見取図	-	Wordファイル:33.5KB	PDFファイル:35.9KB	-

手続きについて

病院、診療所、助産所、エックス線関係

大阪府外来医療計画にかかる意向書の提出について

大阪府では、将来にわたって安全・安心な医療体制の確保を検討していくにあたり、地域医療への協力にかかる意向書の提出をお願いしています。意向書の提出は、医療法に基づく義務ではありませんが、趣旨をご理解いただき、ご協力いただきますようお願いします。

概要・様式はこちらをご参照ください。（大阪府ホームページへリンク）

この記事に関するお問い合わせ先

保健総務課
〒572-0838
大阪府寝屋川市八坂町28番3号（寝屋川市保健所）
電話:072-829-7771
ファックス：072-838-1152
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