オンライン診療受診施設関係様式
ページID： 26764
オンライン診療受診施設関係様式
|
様式 番号 |
様式の名称 | Wordファイル | 記入例 |
| 1 | オンライン診療受診施設設置届出書 | 様式1(Wordファイル:33.9KB) | 様式1記載例(PDFファイル:243.7KB) |
| 2 | オンライン診療受診施設設置届出事項中一部変更届出書 | 様式2(Wordファイル:35.5KB) | 様式2記載例(PDFファイル:242.5KB) |
| 3 | オンライン診療受診施設休止・再開届出書 | 様式3(Wordファイル:33.1KB) | 様式3記載例(PDFファイル:230.9KB) |
| 4 | オンライン診療受診施設廃止届出書 | 様式4(Wordファイル:30.4KB) | 様式4記載例(PDFファイル:198.3KB) |
| 5 | オンライン診療受診施設設置者死亡・失踪届出書 | 様式5(Wordファイル:28.8KB) | 様式5記載例(PDFファイル:207.1KB) |
オンライン診療に係るチェックリスト
| チェックリスト | 様式 |
| （医療機関向け）基準等遵守の確認をするためのチェックリスト | チェックリスト1(PDFファイル:430.7KB) |
| （医療機関向け）患者に対して説明すべき内容のチェックリスト | チェックリスト2(PDFファイル:200.4KB) |
| （オンライン受診施設用）基準等遵守の確認をするためのチェックリスト | チェックリスト3(PDFファイル:614KB) |
| （国民患者向け）安心・安全にオンライン診療を受けるためのチェックリスト | チェックリスト4(PDFファイル:193.3KB) |
更新日：2026年04月14日