介護給付費算定に係る体制等に関する届出
加算を算定する体制が整い、新しく算定を行う場合や、体制を変更する場合には、提出期限までに届出をする必要があります。
また、算定要件が満たせず加算を算定しなくなった場合も、速やかに届出をしてください。
なお、届出内容等に不備がある場合や書類がそろっていない場合は、受理できません。提出期限に関わらず、早めに提出してください。
加算の算定に関して、遡及は一切行いませんのでご注意ください。
ただし、加算の取り下げ及び職員の欠員による減算開始のみ、随時受け付けます。
| サービス種類 | 提出期限 |
|---|---|
| 訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、居宅介護支援、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型通所介護、看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護、居宅療養管理指導 | 算定開始月の前月の15日まで |
| 短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院 | 算定開始月の当月の1日まで |
（注意）介護予防サービス、介護予防・日常生活支援総合事業についても上記と同様です。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について (PDFファイル: 1.1MB)
＊届出に際しては、事前に電話で予約の上、窓口まで持参してください。（郵送での受付はできません
提出書類一覧
加算項目によって提出書類が異なりますので、届出を行うサービスに応じた提出書類一覧を確認の上、必要書類を揃えて提出してください。
内部リンク（必要提出書類一覧の掲載ページ ID：22494）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式
届出に必要な様式は、以下よりダウンロードしてください。
指定居宅サービス
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（別紙2）(Excelファイル:22.8KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（11訪問介護）(Excelファイル:2MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（12訪問入浴介護）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（62介護予防訪問入浴介護）(Excelファイル:2MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（13訪問看護）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表（63介護予防訪問看護）(Excelファイル:2MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（13訪問看護(サテライト)）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表（63介護予防訪問看護（サテライト））(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（14訪問リハビリテーション）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表（64介護予防訪問リハビリテーション）(Excelファイル:2MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（15通所介護）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（16通所リハビリテーション）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表（66介護予防通所リハビリテーション）(Excelファイル:2MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（17福祉用具貸与）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定等に係る体制等状況一覧表（67介護予防福祉用具貸与）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（21短期入所生活介護）(Excelファイル:2MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（24介護予防短期入所生活介護）(Excelファイル:2MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（22短期入所療養介護）(Excelファイル:2MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（25介護予防短期入所療養介護）(Excelファイル:2MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（31居宅療養管理指導）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（34介護予防居宅療養管理指導）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（33特定施設入居者生活介護）(Excelファイル:2MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（35介護予防特定施設入居者生活介護）(Excelファイル:2MB)
介護予防・日常生活支援総合事業
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（別紙50）(Excelファイル:19.3KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（A2訪問型サービス）(Excelファイル:222.7KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（A6通所型サービス）(Excelファイル:222KB)
施設サービス
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（別紙2）(Excelファイル:22.8KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（51介護老人福祉施設）(Excelファイル:2MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（52介護老人保健施設）(Excelファイル:321.7KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（55介護医療院）(Excelファイル:2MB)
地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞（別紙3-2）(Excelファイル:23.3KB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（32(37介護予防)認知症対応型共同生活介護）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（54地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（72(74介護予防)認知症対応型通所介護）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（73(75介護予防)小規模多機能型居宅介護）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（77看護小規模多機能型居宅介護）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（78地域密着型通所介護）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（43居宅介護支援）(Excelファイル:1.9MB)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（46介護予防支援）(Excelファイル:1.9MB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出の添付書類（別紙5から別紙51）
標準様式の掲載ページ
必要提出書類一覧に記載されている標準様式について、届出するサービスに応じて、以下のページからダウンロードしてください。
内部リンク（標準様式の掲載ページID：22387）
誓約書（加算用）
提出書類一覧に記載されている誓約書（加算用）については、以下の様式を使用してください。
誓約書（加算用）【居宅サービス・介護予防サービス・総合事業用】(Wordファイル:21.5KB)
誓約書（加算用）【地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス・総合事業用】(Wordファイル:20.2KB)
誓約書（加算用）【居宅介護支援用】(Wordファイル:21.3KB)
更新日：2024年04月01日