医療券・調剤券のWEB発行依頼（医療機関向け）

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・こちらは医療機関から本市へ直接ご依頼いただく際の申請フォームです。
・本人やご家族の方など、医療機関以外からの発行依頼には対応しかねますので、予めご了承ください。
・郵送等でも引き続き発行依頼は可能です。
・所定の様式以外の依頼書でもご依頼可能ですが、統一様式の使用にご協力ください。
・入院、訪問看護、治療材料、介護券、施術券等の請求には対応しておりませんのでご注意ください。

WEBでのご依頼

下記のURLからご依頼ください。

■URL（LoGoフォーム）
https://logoform.jp/form/Qe3c/501843

■様式
・医療券依頼書（外来のみ）(Excelファイル:26.3KB)

・調剤券依頼書(Excelファイル:23.1KB)

この記事に関するお問い合わせ先

保護課
〒572-8566
大阪府寝屋川市池田西町24番5号（池の里市民交流センター内）
電話:072-838-0347、072-812-2025
ファックス:072-826-1860
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