介護保険主治医意見書作成用「問診票」について

主治医意見書の作成にあたり、参考資料として必要な場合に問診票をご利用ください。

様式のダウンロード（※大阪府医師会のホームページに掲載している様式と同じです。）

主治医意見書作成用「問診票」(PDFファイル:325.1KB)

主治医意見書作成用「問診票」(Excelファイル:101.5KB)

 目 的

主治医が要介護認定・要支援認定の申請者（以下、「申請者」という。）の日頃の状況等必要な情報を得るため、主治医意見書問診票（以下、「問診票」という。）を活用することにより、主治医意見書がより正確かつ充実した記載となること、また早期の提出を図る。

対 象 者

(1) 当該医療機関が、主治医意見書を初めて作成する申請者

(2) 要介護認定・要支援認定の更新申請時（区分変更申請時を含む）は、必要な方

※問診票は、主治医が申請者の日頃の状況の把握が困難な場合の参考情報であるため、日常診療により日頃の状況を把握している、又は聞き取りで把握できる等、主治医が問診票を必要としない場合は対象としない。

 記 入 者

申請者本人、あるいは（本人の状況をよく知る）ご家族、介護者の方や介護支援専門員。

問診票の使用にあたっての留意事項

問診票は主治医意見書の『参考資料』であり、問診票の記載内容全てが主治医意見書に反映されるとは限りません。また、問診票を介護認定審査会資料として取り扱うことはありません。

対象者にとって問診票の記入や医療機関への提出は任意であり、主治医意見書作成に必須の資料ではないため、家族がいない等の状況により申請者が問診票を提出できない場合においても、主治医意見書の作成と早期提出をお願いします。

 医療機関での問診票の使用について

主治医が必要とする際に自主的にご使用ください。

・医療機関から対象者への説明・配布をお願いします。

・問診票等の用紙の印刷は、各医療機関でお願いします。

・問診票は、市に提出する必要はありません。

※介護保険・主治医意見書問診票の使用上の留意事項（大阪府・大阪府医師会）

使用上の留意事項(Wordファイル:15.5KB)