巡回健診・診療関係様式
ページID： 7245
| 様式番号 | 様式の名称 | 提出期限 | Wordファイル | PDFファイル |
|---|---|---|---|---|
| 様式1 |
病院・診療所（巡回健診・診療）開設届出書（医師開設） |
事由発生後10日以内 | Wordファイル:71.5KB | PDFファイル:156.7KB |
| 様式2 | 病院・診療所（巡回健診・診療）開設許可申請書 | 事前 | Wordファイル:67KB | PDFファイル:145KB |
| 様式3 | 病院・診療所（巡回健診・診療）開設届出書（非医師開設） | 事由発生後10日以内 | Wordファイル:63.5KB | PDFファイル:135.3KB |
| 様式4-1 | 病院・診療所（巡回健診）実施計画書 | 事前 | Wordファイル:53.5KB | PDFファイル:110.8KB |
| 別紙4-1 | 別紙4-1 | 事前 | Wordファイル:60.5KB | PDFファイル:119KB |
| 様式4-2 | 病院・診療所（巡回診療）実施計画書 | 事前 | Wordファイル:51KB | PDFファイル:90.5KB |
| 別紙4-2 | 別紙4-2 | 事前 | Wordファイル:61KB | PDFファイル:115.9KB |
| 様式5-1 | 病院・診療所（巡回健診）実施報告書 | 事由発生後10日以内 | Wordファイル:52KB | PDFファイル:110.8KB |
| 別紙5-1 | 別紙5-1 | 事由発生後10日以内 | Wordファイル:61KB | PDFファイル:119.3KB |
| 様式5-2 | 病院・診療所（巡回診療）実施報告書 | 事由発生後10日以内 | Wordファイル:49KB | PDFファイル:89.9KB |
| 別紙5-2 | 別紙5-2 | 事由発生後10日以内 | Wordファイル:61.5KB | PDFファイル:116.1KB |
| 様式6 | 病院・診療所（巡回健診・診療）廃止届出書 | 事由発生後10日以内 | Wordファイル:51.5KB | PDFファイル:91.8KB |
| 参考 | 履歴書 |
- |
Wordファイル:65.5KB | PDFファイル:80.1KB |
| 参考 | 委任状 | - | Wordファイル:16.6KB | PDFファイル:61.5KB |
更新日：2023年01月24日