巡回健診・診療関係様式

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様式番号 様式の名称 提出期限 Wordファイル PDFファイル
様式1

病院・診療所(巡回健診・診療)開設届出書(医師開設)

事由発生後10日以内 Wordファイル:71.5KB PDFファイル:156.7KB
様式2 病院・診療所(巡回健診・診療)開設許可申請書 事前 Wordファイル:67KB PDFファイル:145KB
様式3 病院・診療所(巡回健診・診療)開設届出書(非医師開設) 事由発生後10日以内 Wordファイル:63.5KB PDFファイル:135.3KB
様式4-1 病院・診療所(巡回健診)実施計画書 事前 Wordファイル:53.5KB PDFファイル:110.8KB
別紙4-1 別紙4-1 事前 Wordファイル:60.5KB PDFファイル:119KB
様式4-2 病院・診療所(巡回診療)実施計画書 事前 Wordファイル:51KB PDFファイル:90.5KB
別紙4-2 別紙4-2 事前 Wordファイル:61KB PDFファイル:115.9KB
様式5-1 病院・診療所(巡回健診)実施報告書 事由発生後10日以内 Wordファイル:52KB PDFファイル:110.8KB
別紙5-1 別紙5-1 事由発生後10日以内 Wordファイル:61KB PDFファイル:119.3KB
様式5-2 病院・診療所(巡回診療)実施報告書 事由発生後10日以内 Wordファイル:49KB PDFファイル:89.9KB
別紙5-2 別紙5-2 事由発生後10日以内 Wordファイル:61.5KB PDFファイル:116.1KB
様式6 病院・診療所(巡回健診・診療)廃止届出書 事由発生後10日以内 Wordファイル:51.5KB PDFファイル:91.8KB
参考 履歴書

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Wordファイル:65.5KB PDFファイル:80.1KB
参考 委任状 - Wordファイル:16.6KB PDFファイル:61.5KB

 

手続きについて

この記事に関するお問い合わせ先

保健総務課
〒572-0838
大阪府寝屋川市八坂町28番3号(寝屋川市保健所)
電話:072-829-7771
ファックス:072-838-1152
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更新日:2023年01月24日