介護保険主治医意見書作成用「問診票」について

主治医意見書作成用「問診票」を公開します。

目的

この問診票は、主治医意見書を作成いただく際に申請者の主訴や心身の状況を把握していただくための参考資料として、病院窓口等で配付していただき、本人やその家族等に記入していただくことを想定しています。

ご利用方法及び入手方法

「word」ファイル形式で公開していますので、各医療機関様において下記よりダウンロードしていただき、必要に応じて加工の上ご利用ください。(各主治医様、医療機関様によって必要とされる情報が異なる場合が想定されるため、市での一律の様式での配布は行っておりません。)

その他

しばらく受診が無い等の理由で、意見書の作成に困難が予想される場合のご利用を想定していますが、そのような場合での利用を義務付けるものではありません。また、既に他の医療機関を紹介された場合や、一切受診が無い場合等の理由で主治医意見書の作成が出来ない場合は、これまでどおり市へのご連絡をお願いいたします。

様式のダウンロード