指定地域密着型サービス事業者等の変更届、廃止・休止・再開届等
地域密着型サービス事業者向け情報のページです。
各種届出について
変更届
指定地域密着型サービス事業者は、当該指定にかかる事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、厚生労働省令で定めるところにより、10日以内に、その旨を市町村長に届け出なければならないとされています。
加算等の内容の変更に係る届出については「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」をご確認ください。
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護 変更届出書類一覧 (Wordファイル: 58.5KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(小規模特養)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(小規模特養) 変更届出書類一覧 (Wordファイル: 55.0KB)
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護(グループホーム)
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護(グループホーム) 変更届出書類一覧 (Wordファイル: 60.0KB)
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護 変更届出書類一覧 (Wordファイル: 59.0KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 変更届出書類一覧 (Wordファイル: 24.6KB)
地域密着型通所介護
共通様式
変更届出書(様式第6号） (Wordファイル: 19.5KB)
指定更新申請
指定地域密着型サービス事業者においては、介護保険法70条の2第1項の定めるところにより、事業の適正な運営を確保するため6年ごとに指定の更新が必要となります。
指定更新申請書
指定更新申請書（様式第2号)の様式 (Wordファイル: 59.0KB)
廃止・休止・再開届
廃止・休止・再開の届出期限は以下のとおりです。
- 廃止届：廃止予定日の1か月前
- 休止届：休止予定日の1か月前
- 再開届：再開前にご連絡ください
廃止（休止・再開）届は、来庁対応のみで郵送受付はできません。
電話で日時をご予約のうえ、持参してください。
届出書類はサービス毎に作成してください。
必要書類については以下の「廃止・休止・再開届の必要書類及び届出方法について」をご覧ください。
廃止・休止・再開届出書の様式 (Wordファイル: 19.0KB)
廃止・休止・再開届の必要書類及び届出方法について (Wordファイル: 25.7KB)
付表(上記の届出をされる場合、必要に応じてダウンロードをしてください。)
認知症対応型通所介護介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(付表地2-1) (Wordファイル: 52.0KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所(共用型)(付表地2-2) (Wordファイル: 53.5KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表地2-3) (Wordファイル: 35.5KB)
小規模多機能型居宅居介護・介護予防小規模多機能型居宅介護の指定に係る記載事項(付表地3-1) (Wordファイル: 66.5KB)
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の指定に係る記載事項(付表地3-2) (Wordファイル: 38.5KB)
認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(付表地4) (Wordファイル: 58.0KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項(付表地6) (Wordファイル: 76.0KB)
地域密着型通所介護の指定に係る記載事項(付表地8-1) (Wordファイル: 21.2KB)
地域密着型通所介護の指定に係る記載事項(2単位目以降)(付表地8-1別紙) (Wordファイル: 19.7KB)
体制届出(上記の届出をされる場合、必要に応じて使用してください。)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
以下のリンク先からダウンロードできます。
割引率の設定
地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5-2） (Excelファイル: 20.4KB)
参考様式(上記の届出をされる場合、必要に応じてダウンロードをしてください。)
(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 34.0KB)
(参考様式1-2)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護事業者用) (Wordファイル: 100.5KB)
(参考様式2)管理者・施設長経歴書 (Wordファイル: 39.0KB)
(参考様式3)平面図 (Excelファイル: 14.5KB)
(参考様式4)居室面積一覧表 (Excelファイル: 21.0KB)
(参考様式5)設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 25.5KB)
(参考様式6)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 (Wordファイル: 40.0KB)
(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 25.0KB)
(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表 (Wordファイル: 28.5KB)
誓約書（参考様式9-4）（変更用） (Wordファイル: 116.0KB)
誓約書（参考様式9-8）（更新用） (Wordファイル: 26.0KB)
(参考様式10)介護支援専門員 (Excelファイル: 29.5KB)
(参考様式11)事業所一覧 (Wordファイル: 51.0KB)
(参考様式13)従業者一覧 (Wordファイル: 32.5KB)
(参考様式14)実務経験証明書 (Excelファイル: 19.0KB)
暴力団排除に係る誓約書 (Wordファイル: 19.3KB)
老人デイサービスセンター等変更届出書 (Excelファイル: 17.2KB)
老人デイサービスセンター等の廃止（休止）届出書 (Excelファイル: 16.2KB)
老人居宅生活支援事業変更届出書 (Excelファイル: 18.4KB)
老人居宅生活支援事業廃止（休止）届出書 (Excelファイル: 16.3KB)
提出先
〒572-8566 寝屋川市池田西町24番5号
寝屋川市福祉部指導監査課
電話:072-812-2027(直通)
事前予約の上、それぞれの届出書及び添付資料を指導監査課まで持参又は上記提出先まで郵送してください(ファクスによる提出はできません)。
業務管理体制の整備に関する届出について
法人情報等の届出事項に変更があった場合や事業を廃止する場合等、介護サービス事業者の運営する事業所・施設の状況によっては、業務管理体制の整備に関する届出が必要になります。
届出先が寝屋川市とは限りませんので、届出先や必要な手続については、次のページを御確認の上、必要な手続きを行ってください。
認知症介護研修について
認知症介護研修は、高齢者介護実務者等に対し、認知症高齢者等の介護に関する実践者研修を実施することにより認知症介護技術の向上を図り、認知症介護の専門職員を養成し、もって認知症高齢者等に対する介護サービスの充実を図ることを目的としています。
提出先
〒572-8566 寝屋川市池田西町24番5号
寝屋川市福祉部指導監査課
電話:072-812-2027(直通)
疑義照会質問票は指導監査課まで持参又は郵送してください(ファックスでも構いません)
更新日：2023年08月18日