年　　月　　日

（あて先）寝屋川市長　
　　　　　　　　　住所

代表者又は団体名
　　
　　　　　　　　　　　　　　　
     　　　　　　

寝屋川市農業者支援事業補助金概算払交付請求書

　　寝屋川市農業者支援事業補助金交付要綱の規定により、下記のとおり請求します。
なお、振込口座名義人が私と異なる場合は、振込口座名義人に受領権限を委任
したものであります。
記

１　事業名（　　　　　　　　　　　事業）

２　請求金額　　　金　　　　　　　　　円

振込先銀行・農協	銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所
農業協同組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店	
預貯金種別	普通　・　当座	
口座番号	　	
フリガナ

口座名義