年　　月　　日

　　（あて先）寝屋川市長　　

団体名
代表者住所
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　      　 　　　　　   

寝屋川市農業者支援事業補助金交付申請書
（地元農産物直販等奨励事業）

　寝屋川市農業者支援事業補助金を受けるため、寝屋川市補助金等交付規則第５条第１項の規定により申請します。

１　補助事業の目的
市民に身近な農産物を味わってもらうため、　　　　地区の農業者が生産した新鮮で安全・安心な地元農産物を朝市、学校給食等へ供給する。

２　補助事業の経費等
　　別紙１のとおり

３　交付を受けようとする補助金の額
　　別紙１のとおり

４　寝屋川市地元農産物直販等奨励事業計画書
　　別添のとおり

５　補助金交付要綱第４条に定める補助対象者であることの誓約書
　　別添のとおり

６　補助事業の効果

＜別紙１＞

補助事業の経費等
１　事業費等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
事　　　業　　　費　　	⑤販売総額	
①事務費　　　　　　	②事業推進費　　	③資材費　	④合計
（①＋②＋③）		
　　　　	　　　　　	　　	　　　　　	　　　　　	

２　経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
⑥事業経費
（④×1/2）	⑦販売経費
（⑤×5％）	⑧経費合計
（⑥＋⑦）	
　　　　　　　　	　　　　　　　　　	　　　　　　　　　	

３　補助金の額（単位：円）
補助金　
（⑧×1/2）千円未満切捨て	

４　農産物の品目、数量、販売額、農家数、栽培面積
　　　別紙のとおり（任意の様式）

出荷事業用
＜別紙１＞

補助事業の経費等
１　事業費等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
事　　　業　　　費　　	⑤販売総額	
①事務費　　　　　　	②事業推進費　　	③資材費　	④合計
（①＋②＋③）		
　　　　	　　　　　	　　	　　　　　	　　　　　	

２　経費　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
⑥事業経費
（④×1/2）	⑦販売経費
（⑤×5％）	
　　　　　　　　	　　　　　　　　　	

３　補助金の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
⑧
（⑥×1/2）	⑨
（⑦×1/4）	補助金
（⑧＋⑨）千円未満切捨て	

４　農産物の品目、数量、販売額、農家数、栽培面積
　　　別紙のとおり（任意の様式）