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第４号様式(第７条関係)
令和　年　月　日　

寝屋川市長　様
寝屋川市家族のような安心サポート事業登録情報照会書

　寝屋川市家族のような安心サポート事業登録情報について事前に登録された開示先であることから、以下の通り照会します。

１　登録対象者について

（フリガナ）
氏　名

生年月日 | 年　　月　　日
住　所 |

２　登録された情報について
（１）登録済の全ての項目を照会する場合　　□（該当の場合ここにチェック）
（２）登録済の情報のうち、一部の項目を照会する場合　
項　目 | 照会を希望する項目にチェック
① | 「わたしのトレジャーマップ」保管場所 | □
② | もしものときに連絡してほしい人 | □
③ | かかりつけ医 | □
④ | 葬儀について | □
⑤ | お墓について | □
⑥ | 遺言書について | □

年　　月　　日
開示先となる方
住所
氏名

【注意事項】
・開示先となる方の本人証明書類の写しを添えてください。
・登録されていない項目については回答できません。