特定給食施設開始届出書

年　　月　　日　

　寝屋川市保健所長　様

届出者　住所

　　　　　　　　（ふりがな）
氏名

電話番号
	
　	法人にあっては、主たる事務所の名称、
所在地及び電話番号並びに代表者の氏名	

　健康増進法第20条第１項の規定により、次のとおり特定給食施設に係る事業の開始の届出をします。
	
　	給食施設の名称	ふりがな	　	
		　		
	給食施設の所在地	　		
	給食施設の種類	　		
	給食の開始
（開始予定）日	年　　　月　　　日		
	1日の予定給食数及び
各食の予定給食数	朝　食	昼　食	夕　食	その他	合　計		
		　	　	　	　	　		
	管理栄養士の員数	　	栄養士の員数