その他の給食施設休止（廃止）届出書

年　　月　　日

寝屋川市保健所長　様

届出者　住所

　　　　（ふりがな）
氏名

電話番号
　　　　　　　	
	法人にあっては、主たる事務所の名称、所在地及び電話番号並びに代表者の氏名	

　次のとおり、その他の給食施設を休止（廃止）しましたので届出を
します。
	
　	給食施設の名称	ふりがな	　	
		　		
	給食施設の所在地	　		
	給食の開始年月日	年　　　月　　　日		
	給食の廃止年月日	年　　　月　　　日		
	給食の休止予定期間	     年　 月 　日～   　 年 　月　 日		
	休止（廃止）の理由