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定期予防接種を取扱医療機関以外で受ける場合について

寝屋川市民(寝屋川市に住民票がある人)が、定期予防接種を里帰りなどの都合により、寝屋川市の取扱医療機関以外の市町村で接種を希望する場合、事前に寝屋川市が発行する「予防接種実施依頼書」(以後、依頼書と表記)が必要となります。

「依頼書」は、寝屋川市取扱医療機関以外での医療機関(寝屋川市と契約していない医療機関)で予防接種を受ける際、万が一、受けた予防接種により健康被害が生じた場合には、寝屋川市が救済のための措置を講じるためのものです。

「依頼書」の発行手順

1、事前に子育て支援課の窓口にて申請してください。

 ※子どもは母子健康手帳が必要です。

2、窓口で申請できない場合は子育て支援課へ相談してください。

3、「予防接種依頼書発行及び補助金交付申請書」は市のホームページからダウ

  ンロードできます。

4、「予防接種依頼書発行及び補助金交付申請書」に必要事項を記入の上、

  子育て支援課に提出してください。(来所、郵便いずれも可)

5、「依頼書」の発行(保護者及び本人に渡します)

6、予約した医療機関に「依頼書」を提出し、予防接種を受けてください。

 ※子どもは母子健康手帳が必要です。 

 ※実費の場合、医療機関が発行する領収書をもらってください。

  後日、子育て支援課にて還付の手続きが必要です。

還付(払い戻し)制度について

平成28年4月1日以降に受けた予防接種については、平成29年3月31日までに、子育て支援課窓口へ、下記の1~5を持参して還付手続きしてください。
1、医療機関の発行する領収書(接種者氏名、接種年月日、接種費用額と医療機関の押印の記載が必要)
2、母子健康手帳(子どもの場合)
3、振込先の通帳(実費分は振り込みで返金、上限あり)
4、印鑑(認印も可)
5、申請する人の身分証明(健康保険証、運転免許証など)

※事前に予防接種依頼書発行手続きをしていない場合は、還付(払い戻し)申請はできません。必ず、予防接種を受ける前に、依頼書の発行手続きを行ってください。

依頼書申請用紙と還付(払い戻し)申請用紙のダウンロード

予防接種依頼書発行及び補助金交付申請書(PDF:102.6KB)

定期予防接種報告書兼接種補助金交付請求書(PDF:126.2KB)

お問い合わせ
子育て支援課
〒572-8533
大阪府寝屋川市池田西町28番22号(保健福祉センター2階)
電話:072-824-1181(代表)
ファックス:072-838-0428
メールフォームによるお問い合わせ

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更新日:2016年4月1日