現在の位置

地域生活支援事業の契約関係様式(サービス提供事業者用)

移動支援事業

 

 寝屋川市における移動支援事業の支給決定を受けられている利用者へ移動支援サービスを提供するためには、事前に寝屋川市と移動支援事業の委託契約を締結する必要があります。

 原則として、契約の受付は、契約する前月の20日までとし、それ以降の提出は翌月の契約となります。(例:1月契約を希望する場合は12月20日までに必要書類を提出してください。20日以降の提出の場合は、2月契約となります。)

書類の提出は郵送(期日消印有効)、持参のどちらでも構いません。

 


必要提出書類

1.移動支援契約書・個人情報取扱特記事項(2部)

2.実施計画書(申請書)

3.移動支援事業従事者登録名簿

4.研修実績報告書

5.個人情報の管理体制に関する調査

6.事業所におけるプライバシーポリシーの資料(HPの写し等)(※任意)

7.事業に係る資産状況がわかる書類(決算報告書)(※新規開設事業所は不要)

~以降は新規契約事業所のみ必要です~

8.事業所平面図

9.運営規定

10.重要事項説明書(※虐待の防止、個人情報の保護と機密の保持、ヘルパーの禁止事項について必ず記載してください。)

11.都道府県等から障害福祉サービスの指定を受けていると証明できるもの(コピー可)

 

移動支援契約書(見本)(PDF:95.2KB)

移動支援契約書(2部作成)(PDF:195.9KB)

移動支援申請書(見本)(PDF:86.2KB)

移動支援申請書(EXCEL:30.5KB)

移動支援事業従業者登録名簿(EXCEL:31KB)

研修実績報告書(見本)(PDF:64.9KB)

研修実績報告書(EXCEL:26.5KB)

個人情報の管理体制に関する調査(見本)(PDF:222.9KB)

個人情報の管理体制に関する調査(WORD:49.5KB)

 

 

 

 

日中一時支援事業

 

 寝屋川市における日中一時支援事業の支給決定を受けられている利用者へ日中一時支援サービスを提供するためには、事前に寝屋川市と日中一時支援事業の委託契約を締結する必要があります。

 原則として、契約の受付は、契約する前月の20日までとし、それ以降の提出は翌月の契約となります。(例:1月契約を希望する場合は12月20日までに必要書類を提出してください。20日以降の提出の場合は、2月契約となります。)

書類の提出は郵送(期日消印有効)、持参のどちらでも構いません。


必要提出書類

1.日中一時支援契約書・個人情報取扱特記事項(2部)

2.日中一時実施計画書(申請書)

3.日中一時支援事業従事者の勤務状況(1ヶ月分の計画)

4.個人情報の管理体制に関する調査

5.事業所におけるプライバシーポリシーの資料(HPの写し等)(※任意)

6.事業に係る資産状況がわかる書類(決算報告書)(※新規開設事業所は不要)

~以降は新規契約事業所のみ必要です~

7.事業所平面図

8.運営規定

9.重要事項説明書(※虐待の防止、個人情報の保護と機密の保持、ヘルパーの禁止事項について必ず記載してください。)

10.都道府県等から障害福祉サービスの指定を受けていると証明できるもの(コピー可)

 

日中一時契約書(見本)(PDF:93.7KB)

日中一時契約書(2部作成)(PDF:200.9KB)

日中一時申請書(WORD:37.5KB)

個人情報の管理体制に関する調査(見本)(PDF:222.9KB)

個人情報の管理体制に関する調査(WORD:49.5KB)

 

 

 

地域生活支援センター事業

 

 寝屋川市における地域活動支援センター2型事業の支給決定を受けられている利用者へ地域活動支援センター2型事業サービスを提供するためには、事前に寝屋川市と地域活動支援センター2型事業の委託契約を締結する必要があります。

 原則として、契約の受付は、契約する前月の20日までとし、それ以降の提出は翌月の契約となります。(例:1月契約を希望する場合は12月20日までに必要書類を提出してください。20日以降の提出の場合は、2月契約となります。)

書類の提出は郵送(期日消印有効)、持参のどちらでも構いません。


必要提出書類

1.地域活動支援センター2型事業契約書・個人情報取扱特記事項(2部)

2.地域活動支援センター2型事業実施計画書(申請書)

3.個人情報の管理体制に関する調査

4.事業所におけるプライバシーポリシーの資料(HPの写し等)(※任意)

5.事業に係る資産状況がわかる書類(決算報告書)(※新規開設事業所は不要)

 

地域活動支援センター2型契約書(見本)(PDF:96.2KB)

地活2型契約(2部作成)(PDF:194.1KB)

地域活動支援センター2型申請書(WORD:37.5KB)

個人情報の管理体制に関する調査(見本)(PDF:222.9KB)

個人情報の管理体制に関する調査(WORD:49.5KB)

 

 

お問い合わせ
障害福祉課
〒572-8533
大阪府寝屋川市池田西町28番22号(総合センター2階)
電話:072-824-1181(代表)
ファックス:072-826-1860
メールフォームによるお問い合わせ

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。

更新日:2017年4月19日