地域生活支援事業の請求関係様式(サービス提供事業者用)
請求の前に
予め市と事業契約を結んでください。
事業所の番号は
- 「276031…」(寝屋川市移動支援事業)
- 「276032…」(寝屋川市日中一時支援事業)
- 「276033…」(寝屋川市地域活動支援センター2型事業)
の10桁です。
最初の請求時までに、または口座情報変更時には口座振込申請書を提出してください。
事業者登録内容に変更が生じた場合は、事業運営変更届を提出してください。
地域生活支援運営変更届 (Excelファイル: 12.7KB)
契約した法人が事業所に請求事務を委任する場合は、委任状が必要です。
請求にあたって
請求時は、請求書、明細書、実績記録票の3点と、利用月の最後に利用のあった事業所は利用者管理票を提出してください。
また必要に応じ、利用者負担上限額管理結果票を添付してください。
契約内容報告書の提出は不要です。
各書類の記載例を参考にしてください。
利用者負担上限額管理結果票
地域生活支援サービスを複数の事業所が提供する場合で、利用者負担額の合計が上限月額を超えるときは、利用者負担の上限額管理事務が必要になります。
上限管理事務は、普段から利用時間の多い事業所または利用者の希望する事業所が行ってください。加算はありません。要領は、概ね居宅サービス等と同じです。
上限管理事務を行った場合は、上限管理事業所及び関係事業所ともに利用者負担上限額管理結果票を添付してください。
移動支援事業
関係様式
請求時提出:要
移動支援事業 請求書_記載例 (PDFファイル: 68.6KB)
請求時提出:要
移動支援事業 明細書_記載例 (Wordファイル: 188.0KB)
請求時提出:要
移動支援事業 実績記録表 (Excelファイル: 66.0KB)
コピーを提出(本書は事業所で保管)
移動支援事業 実績記録表_記載例 (Excelファイル: 66.5KB)
請求時提出:該当時要
- グループ支援報告書(実績記録表ファィルに含む)
- グループ支援報告書_記載例(実績記録表_記載例ファィルに含む)
請求時提出:該当時要
移動支援事業 利用者負担上限額管理結果票 (Excelファイル: 44.5KB)
利用者負担額一覧表は提出不要
移動支援事業 上限額管理関係_記載例 (Excelファイル: 78.0KB)
移動支援事業 上限額管理_世帯版の記載例(標準) (Excelファイル: 33.0KB)
請求時提出:不要
移動支援事業 利用時間管理票 (Excelファイル: 20.0KB)
移動支援事業 利用時間管理票_記載例 (Excelファイル: 54.5KB)
請求時提出:不要
移動支援事業 サービスコード表 (Excelファイル: 77.0KB)
請求時提出:不要
日中一時支援事業
関係様式
請求時提出:要
日中一時支援事業 請求書 (Wordファイル: 41.0KB)
日中一時支援事業 請求書_記載例 (PDFファイル: 64.5KB)
請求時提出:要
日中一時支援事業 明細書 (Wordファイル: 54.0KB)
日中一時支援事業 明細書_記載例 (Wordファイル: 62.5KB)
請求時提出:要
日中一時支援事業 実績記録表 (Wordファイル: 67.0KB)
コピーを提出(本書は事業所で保管)
日中一時支援事業 実績記録表_記載例 (Wordファイル: 69.0KB)
請求時提出:該当時要
日中一時支援事業 利用者管理票 (Excelファイル: 17.5KB)
日中一時支援事業 利用者管理票_記載例 (Excelファイル: 18.5KB)
請求時提出:該当時要
日中一時支援事業 利用者負担上限額管理結果票 (Excelファイル: 44.5KB)
利用者負担額一覧表は提出不要
日中一時支援事業 上限額管理関係_記載例 (Excelファイル: 48.0KB)
日中一時支援事業 上限額管理_世帯版の記載例(標準) (Excelファイル: 32.0KB)
地域活動支援センター事業(2型)
関係様式
請求時提出:要
地域活動支援センター事業(2型) 請求書 (Wordファイル: 40.0KB)
地域活動支援センター事業(2型) 請求書_記載例 (Wordファイル: 43.0KB)
請求時提出:要
地域活動支援センター事業(2型) 明細書 (Wordファイル: 54.0KB)
地域活動支援センター事業(2型) 明細書_記載例 (Wordファイル: 64.0KB)
請求時提出:要
地域活動支援センター事業(2型) 実績記録表 (Wordファイル: 95.0KB)
コピーを提出(本書は事業所で保管)
地域活動支援センター事業(2型) 実績記録表_記載例 (Wordファイル: 124.0KB)
請求時提出:該当時要
地域活動支援センター事業(2型) 利用者負担上限額管理結果票 (Excelファイル: 44.5KB)
利用者負担額一覧表は提出不要
地域活動支援センター事業(2型) 上限額管理関係_記載例 (Excelファイル: 48.0KB)
地域活動支援センター事業(2型) 上限額管理_世帯版の記載例(標準) (Excelファイル: 32.0KB)
請求時提出:不要
この記事に関するお問い合わせ先
障害福祉課
〒572-8533
大阪府寝屋川市池田西町28番22号(保健福祉センター2階)
電話:072-838-0382
ファックス:072-812-2118
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更新日:2021年07月01日