移動支援事業委託契約の申請書

※H24年4月1日より移動支援事業の報酬単価が変わります。

※H24年3月23日　変更後の単価表、サービスコード表を掲載しました。ページ下部＜要領及び要綱＞内の単価表をご確認ください。

移動支援事業委託契約申請にあたり以下の関係様式および、必要添付書類を障害福祉課に提出してください。

なお、各種関係様式においては様式を変更しないでください。変更が見受けられた場合、再度提出していただく必要があります。

<関係様式>

・平成24年度寝屋川市移動支援事業委託事業者実施計画書（申請書）（PDF：A4/  枚/125KB）

・平成24年度寝屋川市障害者等移動支援事業委託契約書（PDF：A4/  枚/179KB)

・移動支援従事者登録名簿（PDF：A4/  枚/70KB）

・平成24年度研修実績報告書（PDF：A4/  枚/49KB）

※関係様式作成においては以下の関係様式見本および注意点を参照のうえ作成してください。

※注意事項等が守られていない場合、再度提出していただく場合があります。

※ホームページに掲載されている様式は24年度（平成24年4月1日～）のものになります。23年度の申請には使用できません。

<関係様式見本および注意点>

・寝屋川市移動支援事業委託事業者実施計画書（申請書）(見本）（PDF：A4/  枚/150KB）

・寝屋川市障害者等移動支援事業委託契約書の作成における注意点（PDF：A4/  枚/155KB）

・研修実績報告書(見本）（PDF：A4/  枚/65KB）

※次の場合は以下の別途関係様式を提出してください

・請求は契約者が行いますが、請求者を代えたい場合は「委任状」を提出してください（委任状を提出した場合、請求には受任者の印鑑を使用してください）。

・委任状のない場合、請求に使用する印鑑は契約書に使用したものを使用しますが、都合により印鑑のみを代えたい場合は「請求印届」を提出してください。

・移動支援事業を廃止・休止・再開・辞退する場合は「地域生活支援事業廃止・休止・再開・辞退届出書」を提出してください。

<別途関係様式>

・委任状（PDF：A4/  枚/50KB）

・請求印届（PDF：A4/  枚/48KB）

・地域生活支援事業廃止・休止・再開・辞退届出書（PDF：A4/  枚/62KB）

※初めての契約の場合以下の「寝屋川市障害者等移動支援事業取扱要領」および「寝屋川市障害者等移動支援事業実施要綱」に必ず目を通し、遵守するようにしてください。

<要領および要綱>

・寝屋川市障害者等移動支援事業取扱要領（PDF：A4/  枚/175KB）

・要領別表第1及び2（PDF：A4/  枚/101KB）

・単価表（Excel：A4/  枚/2165KB）(NEW)

・サービスコード表（Excel：A4/  枚/77KB）(NEW)

・寝屋川市障害者等移動支援事業実施要綱（PDF：A4/  枚/142KB）

その他注意点

※必要添付書類の重要事項においては、「虐待の防止」「個人情報の保護と秘密の保持」「ヘルパーの禁止事項」の項目を含めたものを提出してください。

※重要事項説明書は移動支援用のものを提出してください。