申請書のダウンロード
●健康・福祉
高齢者福祉 |
| ■介護保険について |
| 給付に関するもの | |
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住宅改修費支給申請書（給付券用）（PDF：A4/3枚/153KB） |
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住宅改修が必要な理由書（給付券・償還共通）（PDF：A4/2枚/192KB） |
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住宅改修費支給申請書（償還払い用）（PDF：A4/3枚/172KB） |
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住宅改修写真貼付台帳（給付券・償還共通）（PDF：A4/2枚/105KB） Word版（A4/2枚/48KB） |
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住宅改修費理由書作成料請求書（PDF：A4/1枚/86KB） |
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福祉用具購入費支給申請書（給付券用）（PDF：A4/2枚/154KB） Word版（A4/2枚/59KB） |
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福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（PDF：A4/2枚/177KB） |
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代理人選任届（住宅改修・福祉用具の償還用申請で、振込指定口座が被保険者本人と異なる場合）（PDF：A4/1枚/70KB） Word版（A4/1枚/27KB） |
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取り下げ書（住宅改修・福祉用具の申請取り下げをする際に提出ください）（PDF：A4/1枚/50KB） Word版（A4/1枚/24KB） |
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高額介護等サービス費受領委任払承認申請書（PDF：A4/1枚/105KB） Word版（A4/1枚/39KB） |
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高額介護等サービス費受領委任払退所者連絡票（PDF：A4/1枚/55KB） Exel版（A4/1枚/23KB） |
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：A4/2枚/83KB） Excel版（A4/1枚/36KB） |
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居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）（PDF：A4/1枚/118KB） |
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居宅サービス計画作成依頼の解約届出書（PDF：A4/1枚/103KB） Word版（A4/1枚/36KB） |
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負担限度額認定申請書（PDF：A4/1枚/109KB） Word版（A4/1枚/53KB） |
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負担限度額認定証再交付申請書（PDF：A4/1枚/182KB） Word版（A4/1枚/46KB） |
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介護給付費過誤申立書（寝屋川市あて）（PDF：A4/1枚/127KB） Excel版（A4/1枚/45KB） |
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事故報告書(事業者用)（PDF：A4/2枚/174KB） Word版（A4/2枚/42KB） |
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軽度者に対する指定（介護予防）福祉用具の例外的貸与についての理由書(A)<車いす及び付属品・移動用リフト>（PDF：A4/2枚/188KB） Word版（A4/2枚/53KB） |
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軽度者に対する指定（介護予防）福祉用具の例外的貸与についての理由書(B)（PDF：A4/2枚/195KB） |
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短期入所サービス利用日数が要介護認定等の有効期間全体の概ね半数を超える理由書（PDF：A4/1枚/119KB） Exel版（A4/1枚/24KB） |
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(1)相続人代表者届出及び誓約書（1福祉用具及び住宅改修用、2高額介護サービス費用）（PDF：A4/2枚/80KB） (2)振込口座変更届出書（1福祉用具及び住宅改修用、2高額介護サービス費用）（PDF：A4/2枚/119KB） 被保険者が亡くなられた後、それぞれの給付費を支払うために必要な書類です。 |
| 資格・保険料 | |
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介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：A4/1枚/97KB） Exel版（A4/1枚/38KB） |
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介護保険受給資格証明書交付申請書（PDF：A4/1枚/133KB） Word版（A4/1枚/48KB） |
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住所地特例施設入所・退所連絡票（PDF：A4/1枚/110KB） Word版（A4/1枚/37KB） |
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住所地特例適用・変更・終了届（PDF：A4/1枚/126KB） Word版（A4/1枚/46KB） |
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境界層措置適用申請書（PDF：A4/1枚/122KB） Word版（A4/1枚/57KB） |
| 認定に関するもの | |
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要介護認定・要支援認定申請書（PDF：A4/2枚/138KB） Excel版（A4/2枚/55KB） |
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要介護認定・要支援認定取下申請書（PDF：A4/1枚/15KB） |
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障害者控除対象者認定申請書（PDF：A4/3枚/148KB）  Word（A4/3枚/52KB） |
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要介護認定等の情報提供請求書（PDF：A4/1枚/178KB） Excel版（Excel：A4/1枚/29KB） |
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要介護認定取消届（PDF：A4/1枚/123KB） Word版（Word：A4/1枚/44KB） |
その他
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高齢者保健福祉計画推進委員会委員応募用紙（PDF：A4/1枚/15KB） |
| 確定申告など税控除のために提出する書類 | |
| ＜高齢介護室へ提出する書類＞ | |
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障害者控除対象者認定申請書（PDF：A4/3枚/148KB） Word（A4/3枚/52KB） |
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主治医意見書の確認願い（おむつ医療費控除） （PDF：A4/1枚/53KB） Excel（A4/1枚/46KB） ※おむつ医療費控除が2年目以降の場合は、介護認定の際の主治医意見書を確認のうえ、高齢介護室で証明できます。 1年目の場合はできませんので、下記の書類をかかりつけ医に提出のうえ証明してもらってください。 |
| ＜かかりつけのお医者さんに提出する書類＞ | |
| 初めて「おむつ代の医療費控除」をする場合のみ、かかりつけ医に証明をもらってください。 かかりつけ医にもらう証明（国の様式）⇒おむつ使用証明書（PDF：A4/1枚/70KB）※1年目のみ |
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| 高齢者サービス | |
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救急医療情報キット：手続き案内 「命のカプセルあんしん」申込書（PDF：A4/1枚/205KB） Excel（A4/1枚/30KB） |
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高齢者住宅用火災警報器設置助成金交付申請書（PDF：A4/3枚/63KB） Excel ：手続き案内 |
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食の自立支援事業利用申請書（PDF：A4/3枚/305KB） |
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寝具洗濯乾燥消毒サービス利用申請書（PDF：A4/1枚/10KB） |
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訪問理容・美容サービス利用申請書（PDF：A4/1枚/126KB） |
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軽度生活援助・外出付添いサービス利用者登録申請書（PDF：A4/2枚/121KB） ：手続き案内 |
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家族介護用品支給事業利用申請書（PDF：A4/2枚/270KB） |
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緊急通報装置利用申請書（PDF：A4/3枚/339KB） |
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徘徊高齢者発見支援メール事業利用申請書（PDF：A4/3枚/187KB） |
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徘徊高齢者発見支援メール事業資格喪失届（PDF：A4/1枚/73KB） |
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徘徊高齢者家族介護支援事業利用申請書（PDF：A4/2枚/13KB） |
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高齢者日常生活用具給付等事業助成申請書（PDF：A4/1枚/103KB）（ |
有料老人ホーム
有料老人ホーム設置届出書（Word：A4/2枚/33KB）
有料老人ホーム事業変更届出書（Word：A4/1枚/28KB）
有料老人ホームの廃止・休止届出書（Word：A4/1枚/30KB）
重要事項説明書（Word：A4/18枚/777KB）
情報開示一覧（Word：A4/2枚/76KB）
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